Delimitação e gerenciamento da crise psíquica grave: em busca de parâmetros

Costa, I. I. (2013). Delimitação e gerenciamento da crise psíquica grave: em busca de parâmetros. In I. I. Costa. Crise Psíquica Grave e Intervenção Precoce. Editora: Brasília. (Artigo aceito para publicação).

Não cuides nem das horas nem dos anos,
mas dos instantes e do agora cuida apenas;
cuida de cada um deles, vive-o todo,
como se o único fosse, ou o derradeiro.
(Daniel Lima)

Crise: modo de decisão que pode tornar a vida melhor ou pior.
"um momento de desequilíbrio que evidencia a necessidade de um tipo de mudança, mais ou menos radical, em um dado processo (Nepomuceno, 2012).

Os pródromos são os primeiros sinais, nem sempre sintomáticos, de algo como "pré-psicose" ou prévios ao sofrimento psíquico que podem ou não evoluir para uma psicose.

Terceiro sentido do termo na fenomenologia (Husserl): intencionalidade da consciencia, não há consciência no vazio.

"Aprendi que é natural ter crises e o melhor a fazer é vivê-las com todas as suas implicações" - Cora Coralina.

O termo sofrimento psíquico grave se refere a toda manifestação aguda da angústia que não tem sido bem compreendida.

Compreender a crise como um acontecimento essencialmente fenomenológico e não apenas sintomatológico e nosográfico: necessidade de oferecer processo de possibilidades de esturutraçaõ e de estar ao lado, clinicamente.

Desafios filosóficos
a) Buscar superar a classificação nosográfica, empiricista, categorial e sindrômica das classificações psiquiátricas, que se pretendenm ateóricas (equívoco);

b) apontar para fenômenos existenciais, fenomenológicos, de cunho interno, relacional, dinâmico (subjetivos, psíquicos) da angústia, de contradições na estruturação psíquica, do sofrimento;
c) resgatar a dimensão "normal" do sofrimento humano.

O que é tradicional? Urgência psiquiátrica
Urgência e emergência: risco significativo de morte ou lesão provocado por fatores psíquicos.

A crise tem uma função precisa, é o momento de uma partição quando no cuidado tradicional: a pessoa é ou não doente mental?

Necessidade de cuidado de uma pessoa que, mais do que em demanda de manejo de sintomas graves, pede o desenvolvimento de novas saídas para sua ruptura, novas estratégias para enfrentar o sentimento de ser estranho, estrangeiro em sua própria terra, de ser julgado um bizarro por seus próprios pares.

A crise é ponto de corte
a) da pessoa em si;
b) daqueles a que se remetem as consequências da crise

Interpretação de sinais identificados nos comportamentos não usuais, habituais. Se relaciona ao padrão de comportamento, mais do que ao comportamento em si -- Mais do que uma pessoa que é agressiva, violenta, estranha, que quebra as coisas, uma pessoa em crise tornou-se agressiva, algo alterou-se em sua vida que lhe causou sofrimento intenso e a necessidade de quebrar as coisas.

Mas quem aponta, quem define a crise são as pessoas que acompanham de alguma forma a pessoa em alteração. São elas quem identificam a diferença e acionam o serviço (psiquiátrico, por falta de melhor referência do que seja saúde mental?), quem transformam a crise em urgência psiquiátrica.

O atendimento à crise é o ponto de máxima simplificação da complexidade da existência e de sofrimento que uma pessoa reduziu a um sintoma. Quando um serviço de atendimento à crise trata somente o sintoma, deixa de lado a enorme complexidade ali reduzida e se torna incapaz de compreender a dimensão humana do que estão "tratando". Isso porque, se a crise é prenúncio do agravo do estado disruptivo de uma pessoa, ela pode ser elemento de "predição" de uma "doença mental" e seu tratamento implica duas possibilidades:
a) a adaptação à norma, "voltar ao normal" ou
b) reproduzir uma subjetividade doente, rumo à cronificação.

Os mecanismos tradicionais de cuidado da crise não englobam, portanto, a visão de possibilidade de transformação e demanda de mudança, como ora propomos. Se a crise desencadeia um sistema de serviço de urgências e emergências, a necessidade de assistência imediata e complexa, se ela reduz em sintomas uma complexidade existencial, ela também traz para jogo a imprevisibilidade. Mas "crises difíceis" não são coisa de psicólogo ou assistente social, tem coisas que é "só com o psiquiatra mesmo". Mas lidar com a crise não é uma questão de lugar, mas de atitude clínica compatível com as exigências (por certo muito altas e complicadas) do indivíduo, sua família e quem quer que substitua o hospital psiquiátrico. Esse tipo de crença reforça a necessidade, no imaginário social, de manitençaõ do manicômio como espaço especializado.
Representações sociais negativas do louco, do drogado e do "louco infrator", decorrentes de estigmatizações advindas do cuidado tradicional: excludente e rotulador.

Todas essas questões levantadas colocam em xeque o cuidado tradicional e enfatizam uma ética do cuidado, aproximam um tipo de atenção à pessoa em crise e a sua família, mais do que manejo de sintomas de urgência psiquiátrica.


---Possíveis apontamentos, parâmetros a serem trabalhados de acordo com cada situação e modificados segundo as subjetividades historicizadas.
A relação é que é terapêutica e não a atividade.

-Crise não é diagnóstico: é potencialidade localizada em um contexto (Costa, 2012; 2013).
-Acolher e dar escuta à crise, aos indivíduos implicados e suas condições. O sintoma como símbolo do sofrimento que o indivíduo carrega (Oliveira, 2007; Costa, 2013).
-Capacitar para conhecer, escolher e combinar modalidades e recursos de intervenção (Lima, Santos Jucá, Nunes & Ottoni, 2012)
-Gerenciamento de caso, plano terapêutico singular. Cuidar do outro como condição a priori, pré-ontológica (Levinas, 2009).
-Reconhecer o humano como sujeito "de direitos e deveres", mais do que "objeto de intervenções" (Schmidt & Figueiredo, 2009).

Crise (Santos e Lima Filho, 2000)
-imprevisibilidade (a menos que previstas, mas mesmo assim suas características são flutuantes);
-ameaça metas de alta prioridade
-comprime o tempo (urgência)
-necessidade de postura não rotineira, planejamento especial abrangente

ou seja, aspectos de cuidado desconsiderados dentro da perspectiva tradicional


Necessidade de referências baseadas em evidências para subsidiar a prática

As pessoas envolvidas no cuidado sofrem de diferentes maneiras: familiares, profissionais, comunidade.

Tomada de decisão ética:
-qual o problema?
-alternativas possíveis?
-quem está envolvido?
-consequências em curto e longo prazo?
-valores e princípios relacionados

Todos na equipe podem ser gerentes de caso, ao relatar devem falar da interação estabelecida e compartilhar o entendimento que têm das condições e da possibilidade de plano unificado de cuidado. A NEGOCIAÇÃO é fundamental.

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Cuidado
-Ética da responsabilidade: quem cuida?
-Pensamento (afeto, interação) e planejamento: todos cuidam, mas como evitar a Torre de Babel dos profissionais da modernidade dissecada e marcada pela ruptura?

O cuidado de si é condição para o cuidado do outro (Foucault)
Para Heidegger, o ser humano cuida dos entes na medida em que deles se ocupa, insere-os em seu projeto existência. A preocupação não deve se antecipar à existência do outro por meio de normas ou modelos pré-estabelecidos cuja função de dominação é facilmente detectável. (((Será que isso contradiz Levinas, que afirma o cuidado como pré-ontológico?))). Antes, o cuidado atualiza as possibilidades de poder-ser: um cuidado muito antagônico às posturas tradicionais da psiquiatria.

Heidegger afirma a necessidade de articular o cuidado com as estruturas existenciais dos modos de ser no mundo, ontológicos, um ser lançado no mundo, desamparado, cuja única garantia é a impossibilidade que é a morte.

Ontológico, pois o ser humano é um ser-com-os-outros e se deve levar em conta isso no cuidado. A perfeição do humano é aqulo que ele pode, no exercício de sua liberdade, escolher como suas possibilidades mais próprias é uma "realização" do cuidado.

Sentido ontológico fundamental do cuidado - Heidegger!

Winnicott e o ambiente suficientemente bom que, por se identificar com o indivíduo e permitir-lhe a ilusão e a dependência, possibilita a continuidade do ser, não é intrusivo e permite o sentimento de ser real. A cura também se refere ao cuidado, para além da introdução intrusiva de um elemento curativo que se direciona à "exorcização" da doença (Winnicott).

Curar pode significar permitir o senso de ser e de continuidade do ser, a não traição do self: uma amostra de mundo encontrável e previsível em que o indivíduo possa começar a ser.

O ambiente suficientemente bom é acolhedor e confiável, fornece holding e permite que o indivíduo se sinta cuidado. Somente mediante a interação com este ambiente que o humano se torna saudável, capaz de concernimento e fé, mais do que pela simples introjeção da lei ou da "saúde" (seja por medicações ou interpretações rotulantes). É o campo do seio, mais do que o campo do pênis, que domina nos casos de psicose.

Seja qual for a natureza do problema que aflige o paciente, ele é outro ser humano, como eu mesmo, e estamos ambos no mesmo barco, lançados, sem fundamento, na incumbência de existir. (Costa, 2013, s.p.).

Para ler:
Dias (2010). O cuidado como cura e como ética.  Winnicott e-prints, vol.5, no.2, São Paulo.
Rocha, Z. (2011). A ontologia heideggeriana do cuidado e suas ressonâncias clínicas.  Síntese Revista de Filosofia, Vol. 38, Nº 120, pp. 71-90, jan-abr, Belo Horizonte.